国試頻出！狭心症治療薬の作用機序まとめ｜硝酸薬・ニコランジル・β遮断薬・Ca拮抗薬を完全整理

狭心症の種類と病態

まず狭心症の種類を整理しましょう。治療薬の選択が変わります。

種類	原因	特徴
労作性狭心症	冠動脈の固定した狭窄	運動・興奮時に発症、安静で改善
安静時狭心症（異型狭心症）	冠動脈の攣縮（スパズム）	深夜〜早朝に多い、安静中に発症
不安定狭心症	冠動脈プラーク不安定化	急性心筋梗塞の前段階

ポイント：「異型狭心症＝冠攣縮性狭心症」。冠動脈が痙攣して一時的に閉塞する。β遮断薬は禁忌（血管収縮を悪化させる）。

硝酸薬：最も重要な狭心症薬

ニトログリセリン（NTG）

作用機序：

ニトログリセリン
   ↓ 体内で代謝（アルデヒド脱水素酵素など）
一酸化窒素（NO）産生
   ↓
グアニル酸シクラーゼを活性化
   ↓
cGMP（サイクリックGMP）産生↑
   ↓
プロテインキナーゼG（PKG）活性化
   ↓
ミオシン軽鎖リン酸化↓ → 血管平滑筋弛緩・血管拡張

主な効果：

静脈拡張（前負荷↓）→ 心臓への還流血液量↓ → 心臓の仕事量↓
冠動脈拡張（冠血流↑）→ 心筋への酸素供給↑
動脈拡張（後負荷↓）→ 心臓が血液を押し出す抵抗↓

製剤の特徴：

剤形	特徴	使い方
舌下錠	即効性（1〜2分）、初回通過効果を回避	発作時に舌の下に含む
スプレー	舌下錠と同様の即効性	発作時
貼付剤（TTS-NTG）	長時間持続	発作予防（ただし耐性に注意）

硝酸薬耐性：

連続使用で効果が低下（亜硝酸耐性）
機序：還元型グルタチオン枯渇・活性酸素産生増加
対策：耐性防止のためNTG-free時間を設ける（1日8〜12時間）

硝酸イソソルビド（ISDN）

ニトログリセリンより作用時間が長い
経口・静注・舌下・スプレー剤がある
一硝酸イソソルビド（ISMN）は活性代謝物、経口吸収が安定

ニコランジル：二重作用の特徴的な薬

ニコランジル（シグマート®）の作用機序（2つある！）：

K⁺チャネル（ATP感受性Kチャネル：KATP）開口作用
- 細胞膜のKATPチャネルを開口
- K⁺流出 → 膜過分極 → Ca²⁺流入↓ → 血管拡張
- 「心臓のプレコンディショニング」（虚血に対する保護作用）にも寄与
硝酸薬様作用（NO産生）
- 体内でNOを産生 → cGMP産生↑ → 血管拡張
- 静脈・冠動脈拡張 → 前負荷↓・冠血流↑

国試ポイント：ニコランジルは「KATPチャネル開口＋NO産生」の二重作用を持つ唯一の薬。硝酸薬耐性が起きにくい特徴がある。

β遮断薬（β₁受容体拮抗薬）

狭心症への効果：

心拍数↓（心臓の酸素消費量↓）
心収縮力↓（心臓の仕事量↓）
運動時の心拍数上昇を抑制

労作性狭心症の第一選択薬として有用。

注意：異型狭心症（冠攣縮性）への使用は禁忌または慎重。β₁遮断によりβ₂受容体を介した冠動脈拡張が失われ、相対的にα₁作用が優位になり冠動脈攣縮が悪化する可能性がある。

Ca拮抗薬

狭心症への効果：

血管平滑筋のL型Ca²⁺チャネルをブロック → 冠動脈・末梢血管拡張
ジヒドロピリジン系（ニフェジピン・アムロジピン）：血管選択性高い
非ジヒドロピリジン系（ベラパミル・ジルチアゼム）：心臓に対する作用も持つ

異型狭心症（冠攣縮性）の第一選択薬はCa拮抗薬。

狭心症の種類と薬の使い分けまとめ

薬の種類	労作性狭心症	異型狭心症（冠攣縮性）
硝酸薬	◯（発作予防・治療）	◯（発作時）
ニコランジル	◯	◯
β遮断薬	◯（第一選択）	✗ 禁忌（慎重）
Ca拮抗薬	◯	◯（第一選択）

第110回国試過去問チェック

第110回薬剤師国家試験問33（必須問題）

ニコランジルに関する記述のうち、正しいのはどれか。1つ選べ。

ニコランジルはカルシウムチャネルをブロックすることで血管拡張作用を示す

ニコランジルはATP感受性カリウムチャネル（KATP）を開口し、膜過分極を引き起こす

ニコランジルは連続使用で硝酸薬耐性が起こりやすいため、NTG-free時間が必要である

ニコランジルは労作性狭心症には有効だが、異型狭心症（冠攣縮性）には禁忌である

ニコランジルの冠動脈拡張作用はβ₁受容体遮断作用によるものである

正解：2

解説：

選択肢1：✗ ニコランジルはCaチャネルをブロックするのではなく、KATPチャネルを開口する（Ca拮抗薬とは機序が異なる）
選択肢2：◯ KATPチャネル開口 → K⁺流出 → 膜過分極 → Ca²⁺流入↓ → 血管平滑筋弛緩
選択肢3：✗ ニコランジルはKATPチャネル開口作用も持つため、硝酸薬耐性が起きにくいのが特徴
選択肢4：✗ ニコランジルは異型狭心症にも有効（冠動脈拡張作用がある）
選択肢5：✗ ニコランジルの作用機序はKATPチャネル開口とNO産生。β受容体とは無関係

関連知識： 硝酸薬耐性が問題になるため、ニトログリセリン貼付剤は1日のうちNTG-free時間（剥がしている時間）を設ける。ニコランジルはこの耐性が起きにくいため長期予防に適している。