🩸 血小板凝集のしくみ
血管損傷
↓
コラーゲン露出 → 血小板が接着
↓
ADP・TXA₂・トロンビンが放出
↓
周囲の血小板も活性化（正のフィードバック）
↓
GPⅡb/Ⅲa受容体を介してフィブリノゲンが架橋
↓
血小板血栓が形成される
━━━ 各薬の介入点 ━━━
アスピリン → COX-1阻害→TXA₂産生↓
クロピドグレル }
プラスグレル } → ADP P2Y₁₂受容体遮断
チカグレロル }
シロスタゾール → PDE3阻害→cAMP↑→凝集↓
ベラプロスト → PGI₂受容体刺激→cAMP↑→凝集↓
サルポグレラート → 5-HT₂A受容体遮断
① ADP P2Y₁₂受容体遮断薬（チエノピリジン系）
ADP（活性化血小板から放出）
↓
血小板のP2Y₁₂受容体に結合
↓
Gi → アデニル酸シクラーゼ阻害 → cAMP↓
↓
血小板活性化↑ → 凝集↑
【P2Y₁₂受容体遮断薬の作用】
P2Y₁₂受容体を遮断
↓
ADPによる血小板活性化↓
↓
血小板凝集抑制
| 薬物 | 特徴 |
|---|---|
| クロピドグレル | プロドラッグ。CYP2C19で活性化。P2Y₁₂受容体を不可逆的に遮断。遺伝子多型で効果に個人差 |
| プラスグレル | プロドラッグだがCYP2C19依存が少ない → クロピドグレル耐性例にも有効 |
| チカグレロル | 非プロドラッグ（直接作用）。P2Y₁₂受容体を可逆的に遮断。作用発現が速い |
クロピドグレルの重大副作用：TTP（血栓性血小板減少性紫斑病） 「グレル」がつく薬（クロピドグレル・プラスグレル）はADP P2Y₁₂受容体遮断薬
② COX-1阻害・TXA₂産生抑制
アラキドン酸
↓ COX-1（シクロオキシゲナーゼ-1）
← アスピリンがCOX-1のセリン残基をアセチル化（不可逆的阻害）
PGG₂ → PGH₂
↓ TXA₂合成酵素
← オザグレルがTXA₂合成酵素を阻害
TXA₂（トロンボキサンA₂）
↓
血小板凝集促進・血管収縮
↑ここを抑制することで血小板凝集↓
| 薬物 | 機序 | 特徴 |
|---|---|---|
| アスピリン（低用量） | COX-1を不可逆的にアセチル化・阻害→TXA₂産生↓ | 低用量で血小板凝集抑制。高用量では抗炎症・解熱鎮痛 |
| オザグレル | TXA₂合成酵素を直接阻害 | 脳血管攣縮（くも膜下出血後）に使用 |
アスピリンによるCOX-1阻害は不可逆的（血小板は核がないため新たなCOX-1を合成できない → 血小板寿命（約10日）が尽きるまで効果持続）
③ PGI₂受容体刺激（プロスタグランジン製剤）
PGI₂（プロスタサイクリン）
↓
血小板のIP（プロスタサイクリン）受容体を刺激
↓
Gs → アデニル酸シクラーゼ活性化 → cAMP↑
↓
PKA活性化 → 血小板内Ca²⁺↓
↓
血小板凝集抑制 ＋ 血管拡張
| 薬物 | 特徴 |
|---|---|
| ベラプロスト | 経口PGI₂誘導体。肺動脈性肺高血圧症・閉塞性動脈硬化症 |
| エポプロステノール | 静注用PGI₂製剤。肺動脈性肺高血圧症 |
④ PDE阻害 → cAMP増加
cAMP（血小板凝集を抑制するセカンドメッセンジャー）
↓ PDE（ホスホジエステラーゼ）
← シロスタゾール（PDE3阻害）
← ジピリダモール（PDE阻害＋アデノシン再取り込み阻害）
5'-AMP（不活性）
【PDE阻害薬の作用】
PDEを阻害
↓
cAMPの分解↓ → cAMP蓄積↑
↓
血小板凝集抑制 ＋ 血管拡張
| 薬物 | 特徴 |
|---|---|
| シロスタゾール | PDE3阻害。血管拡張作用もある。閉塞性動脈硬化症・脳梗塞二次予防 |
| ジピリダモール | PDE阻害＋アデノシン再取り込み阻害。脳卒中二次予防 |
⑤ セロトニン5-HT₂A受容体遮断
セロトニン（活性化血小板から放出）
↓
血小板の5-HT₂A受容体に結合
↓
血小板凝集促進 ＋ 血管収縮
【サルポグレラートの作用】
5-HT₂A受容体を遮断
↓
セロトニンによる血小板凝集↓ ＋ 血管収縮↓
適応：閉塞性動脈硬化症
📊 抗血小板薬の作用機序まとめ
| 薬物 | 作用機序 | 主な適応 |
|---|---|---|
| アスピリン（低用量） | COX-1不可逆阻害→TXA₂↓ | 虚血性心疾患・脳梗塞予防 |
| クロピドグレル | P2Y₁₂受容体遮断（不可逆） | 急性冠症候群・脳梗塞 |
| プラスグレル | P2Y₁₂受容体遮断 | 急性冠症候群（ステント留置後） |
| チカグレロル | P2Y₁₂受容体遮断（可逆） | 急性冠症候群 |
| シロスタゾール | PDE3阻害→cAMP↑ | 閉塞性動脈硬化症・脳梗塞 |
| ジピリダモール | PDE阻害→cAMP↑ | 脳卒中二次予防 |
| オザグレル | TXA₂合成酵素阻害 | 脳血管攣縮 |
| ベラプロスト | PGI₂受容体刺激→cAMP↑ | 肺動脈性肺高血圧症 |
| サルポグレラート | 5-HT₂A受容体遮断 | 閉塞性動脈硬化症 |
🚨 急性心筋梗塞の初期治療
| 薬剤 | 役割 |
|---|---|
| アスピリン | COX-1不可逆阻害→TXA₂↓→血小板凝集抑制（第一選択） |
| クロピドグレル・チカグレロル | P2Y₁₂遮断。アスピリンとDAPT（二重抗血小板療法） |
| ヘパリン | 抗凝固（急性期） |
| t-PA（アルテプラーゼ） | 血栓溶解（STEMI再灌流療法） |
国試頻出まとめ
| # | ポイント |
|---|---|
| 1 | アスピリン（低用量）：COX-1のセリン残基をアセチル化→不可逆的阻害→TXA₂産生↓→血小板凝集抑制。急性心筋梗塞の第一選択 |
| 2 | クロピドグレル・プラスグレル：プロドラッグ→活性化後にP2Y₁₂受容体を不可逆的に遮断。クロピドグレルはCYP2C19依存 |
| 3 | チカグレロル：非プロドラッグ。P2Y₁₂受容体を可逆的に遮断。作用発現が速い |
| 4 | クロピドグレルの重大副作用：TTP（血栓性血小板減少性紫斑病）（血小板減少・溶血性貧血・意識障害・腎障害・発熱の5徴） |
| 5 | シロスタゾール：PDE3阻害→cAMP↑→血小板凝集抑制＋血管拡張。閉塞性動脈硬化症・脳梗塞二次予防 |
| 6 | ジピリダモール：PDE阻害＋アデノシン再取り込み阻害→cAMP↑。脳卒中二次予防 |
| 7 | ベラプロスト：PGI₂（プロスタサイクリン）受容体刺激→Gs→cAMP↑→血小板凝集抑制 |
| 8 | オザグレル：TXA₂合成酵素を阻害→TXA₂↓。適応：脳血管攣縮（くも膜下出血後） |
| 9 | サルポグレラート：5-HT₂A受容体遮断→セロトニンによる血小板凝集・血管収縮↓。閉塞性動脈硬化症 |
| 10 | 急性心筋梗塞の初期治療：アスピリン（第一選択）＋クロピドグレル等（DAPT）。β遮断薬・プロプラノロールは二次予防（初期治療ではない） |
📝 国試過去問チェック
第108回 問33（必須問題）
血小板のADP P₂Y₁₂受容体の遮断により、血小板凝集抑制作用を示すのはどれか。1つ選べ。
１. シロスタゾール
2. サルポグレラート
3. チカグレロル
4. オザグレル
5. ベラプロスト
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正解：3
3○ チカグレロルはADP P2Y₁₂受容体を可逆的に遮断（クロピドグレル・プラスグレルと同分類）。
1✗ シロスタゾールはPDE3阻害→cAMP↑（ADP受容体遮断ではない）。
2✗ サルポグレラートは5-HT₂A受容体遮断。
4✗ オザグレルはTXA₂合成酵素阻害。
5✗ ベラプロストはPGI₂受容体刺激→cAMP↑。
第108回 問58（必須問題）
重大な副作用として血栓性血小板減少性紫斑病を起こす可能性が最も高いのはどれか。1つ選べ。
１. イコサペント酸エチル
2. クロピドグレル硫酸塩
3. サルポグレラート塩酸塩
4. ダビガトランエテキシラート
5. ワルファリンカリウム
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正解：2
2○ クロピドグレルは**TTP（血栓性血小板減少性紫斑病）**が重大な副作用として知られる。TTPは血小板血栓が微小血管に多発し、血小板減少・溶血性貧血・意識障害・腎障害・発熱の5徴が特徴。
1✗ イコサペント酸エチル（EPA製剤）はTGを低下させる高脂血症治療薬。
3✗ サルポグレラートはTTPの副作用なし。
4✗ ダビガトランは直接トロンビン阻害薬（抗凝固薬）。出血が主な副作用。
5✗ ワルファリンはビタミンK拮抗薬。出血が主な副作用。
第110回 問59（必須問題）
急性心筋梗塞の初期治療に用いられるのはどれか。1つ選べ。
１. アスピリン
2. イソプレナリン塩酸塩
3. ダビガトランエテキシラート
4. プレドニゾロン
5. プロプラノロール
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正解：1
1○ アスピリンはCOX-1不可逆阻害→TXA₂↓→血小板凝集抑制→急性心筋梗塞の冠動脈血栓を抑制する初期治療の第一選択薬。
2✗ イソプレナリンはβ₁/β₂刺激薬（徐脈性不整脈に使用）。
3✗ ダビガトランは直接トロンビン阻害薬（心房細動の脳梗塞予防）。
4✗ プレドニゾロンは抗炎症薬（心筋梗塞初期治療には不適）。
5✗ プロプラノロールはβ遮断薬（二次予防目的の長期使用であり初期治療ではない）。
第111回 問34（必須問題）
ADP P2Y₁₂受容体を遮断して、血小板凝集を抑制するのはどれか。1つ選べ。
１. ジピリダモール
2. オザグレル
3. ベラプロスト
4. プラスグレル
5. サルポグレラート
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正解：4
4○ プラスグレルはADP P2Y₁₂受容体を遮断→血小板凝集抑制（クロピドグレル・チカグレロルと同分類）。
1✗ ジピリダモールはPDE阻害→cAMP↑（ADP受容体ではない）。
2✗ オザグレルはTXA₂合成酵素阻害。
3✗ ベラプロストはPGI₂受容体刺激→cAMP↑。
5✗ サルポグレラートは5-HT₂A受容体遮断。