💊 心不全の治療薬
循環器領域は国試で毎年多数出題されます。特にACE阻害薬との禁忌とカルペリチドは必須知識です。
🚫 ACE阻害薬との併用禁忌：サクビトリルバルサルタン
サクビトリルバルサルタン（エンレスト）の特徴
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 分類 | ARNI（アンジオテンシン受容体・ネプリライシン阻害薬） |
| 成分 | サクビトリル（ネプリライシン阻害）＋バルサルタン（ARB）の合剤 |
| 適応 | 慢性心不全（HFrEF） |
| ACE阻害薬との併用 | 禁忌 |
なぜACE阻害薬と禁忌なのか
| 薬剤 | ブラジキニンへの影響 |
|---|---|
| ACE阻害薬 | ACEによるブラジキニン分解↓ → 蓄積 |
| サクビトリル | ネプリライシン阻害 → ブラジキニン分解↓ → 蓄積 |
| 両者の併用 | ブラジキニン過剰蓄積 → 血管神経性浮腫（生命に関わる） |
ACE阻害薬 → ブラジキニン分解↓ → ブラジキニン蓄積
サクビトリル → ネプリライシン阻害 → ブラジキニン分解↓ → ブラジキニン蓄積
両方使うと → ブラジキニンが過剰蓄積 → 血管神経性浮腫（生命に関わる！）
⚠️ ACE阻害薬をARNIに切り替える場合は36時間以上の間隔を空ける
心不全治療薬の比較
| 薬剤 | 分類 | 主な作用 | ACE阻害薬との併用 |
|---|---|---|---|
| サクビトリルバルサルタン | ARNI | 血管拡張・利尿 | 禁忌 |
| アゾセミド | ループ利尿薬 | 利尿 | 問題なし |
| イバブラジン | HCN阻害薬 | 心拍数低下 | 問題なし |
| カルベジロール | αβ遮断薬 | 心拍数・後負荷低下 | 問題なし |
| ダパグリフロジン | SGLT2阻害薬 | 利尿・心保護 | 問題なし |
LDLアフェレシス（デキストラン硫酸法）との禁忌
デキストラン硫酸固定化セルロース吸着器
↓ 血液が接触
接触系活性化 → ブラジキニン産生↑
ACE阻害薬（エナラプリル等）
↓
ブラジキニンの分解↓（ACEはブラジキニンも分解する）
↓ 合わさると
ブラジキニン過剰蓄積 → ショック・顔面紅潮・低血圧（アナフィラキシー様反応）
⚠️ ACE阻害薬 ＋ デキストラン硫酸アフェレシス = 禁忌（ARB・Ca拮抗薬は問題なし）
🏥 急性心不全治療薬：カルペリチド
カルペリチド（ハンプ）の特徴
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 正体 | ヒト脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）の遺伝子組換え体 |
| 投与経路 | 注射（静脈内） |
| 作用 | 血管拡張（前後負荷軽減）＋腎臓でNa排泄促進（利尿）＋アルドステロン分泌抑制 |
| 適応 | 急性心不全の症状改善 |
カルペリチド（BNP）
↓ グアニル酸シクラーゼ受容体に結合
cGMP増加
↓
① 血管平滑筋弛緩 → 血管拡張（前負荷・後負荷軽減）
② 腎臓でNa排泄促進 → 利尿
③ アルドステロン分泌抑制
↓
心臓への負荷が減少 → 心不全症状改善
急性心不全治療薬の比較
| 薬剤 | 分類 | 主な作用 |
|---|---|---|
| カルペリチド | 組換えBNP | 血管拡張＋利尿（cGMP↑） |
| コルホルシンダロパート | アデニル酸シクラーゼ活性化薬 | 強心（cAMP↑） |
| トルバプタン | バソプレシンV₂受容体拮抗薬 | 水利尿（電解質非依存） |
| ドパミン | カテコールアミン | 強心・昇圧 |
✅ 「カルペリチド = 組換えBNP = 血管拡張＋利尿 = 急性心不全」
心不全と神経体液性因子
| 因子 | 変化 | 役割 |
|---|---|---|
| BNP / NT-proBNP | ↑亢進 | 心室壁ストレス→利尿・血管拡張（代償）。重症度マーカー |
| ANP | ↑亢進 | 心房壁ストレス→利尿（代償） |
| レニン・アルドステロン | ↑亢進 | Na・水貯留→心負荷増大（悪化因子） |
| 交感神経（NA） | ↑亢進 | 心拍数↑・末梢血管抵抗↑（急性代償→慢性で悪化） |
⚠️ 急性左心不全では仰臥位（背臥位）で呼吸困難が悪化する（起座呼吸） 仰臥位→静脈還流増加→肺うっ血悪化
🫀 狭心症・急性冠症候群の治療
労作性狭心症 vs 急性冠症候群（ACS）の比較
| 労作性狭心症（安定型） | 急性冠症候群（ACS） | |
|---|---|---|
| 病態 | 冠動脈の器質的狭窄（アテローム性動脈硬化） | 斑の破裂→血栓形成→急性虚血 |
| 症状 | 労作時の胸部圧迫感→安静3〜4分で消失 | 安静時・新規発症・増悪・持続する胸痛 |
| トロポニン・CK | 正常 | 上昇 |
| 治療 | 薬物療法・計画的PCI | 緊急PCI・DAPT（アスピリン＋P2Y₁₂阻害薬） |
⚠️ 安定狭心症では心筋壊死はなく、トロポニン・CKは正常値
冠攣縮性狭心症の特徴
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 発生機序 | 冠動脈の一過性攣縮（スパズム）→ 一過性虚血 |
| 好発時間 | 夜間〜早朝（安静時） |
| 心筋壊死 | なし（虚血は一過性） |
| 心電図 | 非発作時は正常。発作時にST上昇 |
| 第一選択薬 | 硝酸薬・カルシウム拮抗薬 |
| β遮断薬 | 冠攣縮を増悪させる可能性あり（禁忌） |
急性心筋梗塞の初期治療
| 治療 | 薬剤・処置 |
|---|---|
| 抗血小板療法（DAPT） | アスピリン＋P2Y₁₂阻害薬（クロピドグレル・チカグレロル） |
| 血管再開通 | 緊急PCI（主流）/ tPA（アルテプラーゼ） |
| 硝酸薬 | ニトログリセリン→血管拡張・症状緩和 |
| 抗凝固薬 | ヘパリン→血栓進展抑制 |
| 鎮痛 | モルヒネ→疼痛緩和・前負荷軽減 |
心疾患合併高血圧の管理目標
| 管理項目 | 目標値 |
|---|---|
| 血圧（心疾患合併高血圧） | 診察室血圧 130/80 mmHg未満 |
| LDL-C（冠動脈疾患・二次予防） | 70 mg/dL未満 |
| LDL-C（一次予防・高リスク） | 120 mg/dL未満 |
⚡️ 不整脈と心電図
主要な不整脈症候群の比較
| 疾患 | 特徴 | 心電図所見 |
|---|---|---|
| WPW症候群 | 副伝導路（ケント束）による心室早期興奮 | δ波＋PR間隔短縮 |
| Brugada症候群 | 右脚ブロック型＋ST上昇→心室細動 | 特異的なST変化 |
| QT延長症候群 | QT延長→TdP→心室細動 | QT間隔延長 |
| Adams-Stokes症候群 | 高度徐脈・心停止→失神 | — |
| 洞不全症候群 | 洞結節機能不全→徐脈 | 洞停止・洞房ブロック |
✅ WPW症候群 = 副伝導路（ケント束）= δ波 = 心室早期興奮
QT延長をきたす代表的薬剤
| 薬効分類 | 代表薬 |
|---|---|
| 抗不整脈薬（クラスIa） | キニジン・プロカインアミド・ジソピラミド |
| 抗不整脈薬（クラスIII） | アミオダロン・ソタロール |
| 抗菌薬 | マクロライド系（エリスロマイシン）・ニューキノロン系 |
| 抗精神病薬 | ハロペリドール・クロルプロマジン |
⚠️ QT延長→R on T現象→多形性心室頻拍（Torsades de Pointes, TdP）→心室細動 リスク因子：低カリウム血症・低マグネシウム血症・徐脈・女性
💧 利尿薬と電解質
利尿薬の作用部位と電解質への影響
| 薬剤 | 作用部位 | Na | K | 特徴 |
|---|---|---|---|---|
| フロセミド（ループ利尿薬） | ヘンレ上行脚 | ↓ | ↓ | 強力利尿。低K血症注意 |
| スピロノラクトン（K保持性） | 集合管（アルドステロン拮抗） | ↓ | ↑ | 高K血症注意 |
| トルバプタン（水利尿薬） | 集合管V₂受容体拮抗 | ↑ | 変化なし | 水のみ排泄。高Na血症に禁忌 |
| HCTZ（サイアザイド系） | 遠位尿細管 | ↓ | ↓ | 低K・低Na・高Ca血症 |
⚠️ トルバプタン → 高ナトリウム血症の患者には禁忌（さらにNa↑するため）
🩺 高血圧・動脈硬化の薬物治療
高血圧の降圧薬選択
| 推奨 | 薬剤の組み合わせ |
|---|---|
| 1剤 | Ca拮抗薬 or ARB/ACE阻害薬 or サイアザイド系利尿薬のいずれか |
| 2剤 | Ca拮抗薬＋ARB/ACE阻害薬（最推奨） |
| 3剤 | 上記＋サイアザイド系利尿薬 |
| 追加 | α₁遮断薬・β遮断薬・スピロノラクトンなど |
⚠️ ARBとACE阻害薬の併用（二重RAAS遮断）は腎機能悪化・高K血症リスクがあり推奨されない 降圧薬は単剤・低用量から開始し、効果不十分なら増量または他クラスを追加
閉塞性動脈硬化症（ASO）と間欠性跛行
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 病態 | 下肢動脈硬化・血流障害 |
| 症状 | 歩行中に下肢の疼痛・しびれ→休息で回復（間欠性跛行） |
| 第一選択薬 | シロスタゾール（PDE3阻害→cAMP↑→血小板凝集抑制・血管拡張） |
| シロスタゾール禁忌 | うっ血性心不全 |
| 重症虚血肢 | アルプロスタジル（PGE₁）注射 |
ドキソルビシンによる心毒性
| 薬剤 | 分類 | 心毒性のメカニズム |
|---|---|---|
| ドキソルビシン | アントラサイクリン系抗がん薬 | 活性酸素産生→心筋細胞の直接壊死→拡張型心筋症→心不全 |
| トラスツズマブ | 抗HER2抗体 | 心機能低下（可逆性） |
| フルオロウラシル | 代謝拮抗薬 | 冠動脈痙攣→狭心症 |
⚠️ ドキソルビシン = 心筋細胞を直接壊死させる（累積投与量依存性）
📋 国試頻出まとめ
| # | テーマ | 重要ポイント |
|---|---|---|
| 1 | ACE阻害薬＋ARNI禁忌 | サクビトリルバルサルタン→ブラジキニン過剰蓄積→血管神経性浮腫 |
| 2 | ARNI切り替え時 | ACE阻害薬中止から36時間以上の間隔 |
| 3 | カルペリチド | ヒト組換えBNP = 血管拡張＋利尿 = 急性心不全 |
| 4 | 安定狭心症のマーカー | トロポニン・CKは正常（ACSと区別） |
| 5 | 冠攣縮性狭心症 | 夜間〜早朝に好発。β遮断薬は禁忌。Ca拮抗薬・硝酸薬が第一選択 |
| 6 | AMI初期治療 | **アスピリン＋P2Y₁₂阻害薬（DAPT）**を即座に投与 |
| 7 | WPW症候群 | **副伝導路（ケント束）**による心室早期興奮。心電図：δ波＋PR短縮 |
| 8 | QT延長→TdP | QT延長→多形性心室頻拍（Torsades de Pointes） |
| 9 | トルバプタン禁忌 | 高ナトリウム血症（水利尿でNaがさらに上昇） |
| 10 | ドキソルビシン心毒性 | 心筋細胞を直接壊死（活性酸素）→累積投与量依存性 |
📝 国試過去問チェック
第111回 問57（ACE阻害薬との禁忌）
アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬を服用中の患者に投与禁忌なのはどれか。１つ選べ。
- アゾセミド
- イバブラジン
- カルベジロール
- サクビトリルバルサルタン
- ダパグリフロジン
解答と解説を見る
正答：4
4✅ **サクビトリルバルサルタン（ARNI）はネプリライシン阻害によりブラジキニンの分解を抑制する。ACE阻害薬も同様にブラジキニン分解を抑制するため、両者の併用でブラジキニンが過剰蓄積し血管神経性浮腫（アンジオエデマ）**が生じるリスクが高まり禁忌。1❌ アゾセミド（ループ利尿薬）→ 問題なし。2❌ イバブラジン（HCN阻害薬）→ 問題なし。3❌ カルベジロール（αβ遮断薬）→ 問題なし。5❌ ダパグリフロジン（SGLT2阻害薬）→ 問題なし。
第110回 問58（WPW症候群）
心房と心室を直接連絡する副伝導路により、心室の早期興奮が生じるのはどれか。１つ選べ。
- Adams-Stokes症候群
- Brugada症候群
- QT延長症候群
- WPW症候群
- 洞不全症候群
解答と解説を見る
正答：4
4✅ WPW症候群では正常伝導路（房室結節）以外にケント束（副伝導路）が存在し、心房の興奮が直接心室の一部に伝わることで心室が早期興奮する。心電図ではδ波（デルタ波）・短いPR間隔が特徴的。1❌ Adams-Stokes症候群 → 高度徐脈・心停止による失神。2❌ Brugada症候群 → 右脚ブロック型＋ST上昇→心室細動。3❌ QT延長症候群 → QT延長→TdP→心室細動（副伝導路は無関係）。5❌ 洞不全症候群 → 洞結節の機能不全→徐脈。
第109回 問61（QT延長と不整脈）
心電図上でQT間隔の延長により生じやすくなる不整脈はどれか。１つ選べ。
- 洞停止
- 洞房ブロック
- 心房細動
- 発作性上室頻拍
- 多形性心室頻拍
解答と解説を見る
正答：5
5✅ 多形性心室頻拍（Torsades de Pointes, TdP）：QT延長→心室の再分極異常→R on T現象→QRS波形が変化しながら200〜250/分の心室頻拍が生じる。心室細動に移行しうる危険な不整脈。1・2❌ 洞停止・洞房ブロック → 洞結節の機能不全によるもの。QT延長とは無関係。3❌ 心房細動 → 心房の異常興奮。QT延長とは無関係。4❌ 発作性上室頻拍 → 房室結節リエントリーなど。QT延長とは無関係。