国試頻出！認知症治療薬の作用機序まとめ｜メマンチン・コリンエステラーゼ阻害薬を完全整理

🧠 アルツハイマー型認知症の病態

アミロイドβ（Aβ）の産生増加・分解低下
  ↓
Aβがシナプス間隙・神経細胞外に蓄積
  ↓
老人斑（アミロイド斑）の形成
  ↓
コリン作動性神経の変性・消失 → ACh産生↓（コリン仮説）
  ↓
記憶・学習能力の低下

また同時に…
グルタミン酸による興奮毒性 → NMDA受容体の過剰活性化（グルタミン酸仮説）
  ↓
Ca²⁺の過剰流入 → 神経細胞死

コリンエステラーゼ阻害薬

コリンエステラーゼ阻害薬の作用フロー：

コリン作動性神経からACh放出
  ↓
シナプス間隙
  ↓ 通常はAChE（アセチルコリンエステラーゼ）がAChを分解
  ↓ 【コリンエステラーゼ阻害薬】がAChEを阻害 → ACh分解を抑制
シナプス間隙のACh濃度↑
  ↓
M受容体・N受容体が刺激される
  ↓
記憶・認知機能の改善

3薬の比較：

ガランタミンのAPL作用：nAChRのアロステリック部位に結合してACh感受性を高める二重作用。AChEを阻害しつつnAChRも活性化する。

共通の副作用（コリン作動性）：嘔気・嘔吐・食欲不振・下痢・徐脈。消化性潰瘍・気管支喘息・COPD・徐脈には慎重投与。

メマンチン（NMDA受容体拮抗薬）

【病態】
アルツハイマー病でグルタミン酸過剰状態
  ↓
NMDA型グルタミン酸受容体が持続的に過剰活性化
  ↓
Ca²⁺の過剰流入 → 神経興奮毒性 → 神経細胞死

【メマンチンの作用】
メマンチン投与
  ↓
NMDA受容体チャネルを非競合的に遮断（開口状態のチャネルに入り込んで遮断）
  ↓
Ca²⁺過剰流入を抑制 → 神経保護
  ↓
認知症の進行抑制・行動心理症状（BPSD）の改善

• 中等度〜重度のアルツハイマー型認知症に適応
• コリンエステラーゼ阻害薬との併用可能（ドネペジルとの配合薬あり）
• 副作用：めまい・便秘・頭痛・傾眠（コリン系の副作用はない）

重篤な腎障害では用量調節が必要（腎排泄型）
アマンタジンとの併用注意（同じくNMDA拮抗作用があり作用増強）

認知症の種類と治療薬の適応

レビー小体型認知症に使えるのはドネペジルのみ（リバスチグミン・ガランタミンは適応外）

🧬 新規治療薬：レカネマブ

従来の治療薬（対症療法）
  ↓ AChE阻害 / NMDA遮断
症状の一時的改善のみ（根本原因のAβには作用しない）

【疾患修飾薬：レカネマブ】
レカネマブ（抗Aβプロトフィブリル抗体）
  ↓
脳内に蓄積したアミロイドβプロトフィブリルに結合
  ↓
免疫系がAβを除去（マクロファージによる貪食）
  ↓
老人斑の形成を抑制 → 疾患の進行そのものを遅らせる

• レカネマブ（レケンビ®）：2023年承認
• 早期アルツハイマー病（MCI・軽度）に適応
• 副作用：ARIA（アミロイド関連画像異常）— 脳浮腫・微小出血

レカネマブは初の「疾患修飾薬」。従来薬は症状を和らげるだけだが、レカネマブは病気の進行自体を遅らせることを目標とする。

国試頻出まとめ

📝 国試過去問チェック

第110回 問176（一般）

アルツハイマー型認知症の治療薬に関する記述のうち、正しいのはどれか。1つ選べ。

１. ドネペジルは、中等度〜重度のアルツハイマー型認知症のみに適応がある
2. リバスチグミンは、錠剤・OD錠・内服液など多様な剤形が利用できる
3. ガランタミンは、コリンエステラーゼ阻害作用に加えて、ニコチン性アセチルコリン受容体への増感作用を持つ
4. メマンチンは、GABA-A受容体を遮断することで神経保護作用を示す
5. メマンチンとドネペジルの併用は禁忌である