🫀 胆道・肝・膵疾患
胆石症（疝痛発作）
胆石が胆嚢管に嵌頓 → 右上腹部〜肩の激痛（疝痛発作）
| 薬剤 | 適否 | 理由 |
|---|---|---|
| ブチルスコポラミン（ブスコパン） | ✅ 第1選択 | 抗コリン薬 → 胆道平滑筋弛緩 → 痙攣緩和 |
| モルヒネ | ❌ 禁忌 | Oddi括約筋を収縮 → 胆道内圧上昇 → 疼痛悪化 |
| ウルソデオキシコール酸 | ❌ | 胆石溶解療法（慢性期） |
| ベザフィブラート | ❌ | 高脂血症治療薬 |
⚠️ モルヒネが使えない場合 → ペンタゾシン・ブプレノルフィン（Oddi括約筋への影響が少ない）
食道静脈瘤と肝硬変合併症
肝硬変 → 門脈圧亢進 → 側副血行路発達 → 食道静脈瘤
| 合併症 | 機序 | 治療 |
|---|---|---|
| 食道・胃静脈瘤 | 門脈圧亢進 → 側副血行路 | EVL（内視鏡的結紮）・EIS・βブロッカー（予防） |
| 腹水 | 門脈圧↑＋低アルブミン血症 | スピロノラクトン＋フロセミド・アルブミン投与 |
| 肝性脳症 | アンモニア↑ | ラクツロース・リファキシミン・分岐鎖アミノ酸 |
| 特発性細菌性腹膜炎（SBP） | 腸内細菌の腹水への移行 | セフォタキシム等の抗菌薬 |
✅ 食道静脈瘤破裂 → 大量吐血（鮮血）（黒色便はゆっくりした上部消化管出血）
急性胆管炎と黄疸の分類
Charcot（シャルコー）三徴：発熱・黄疸・右上腹部痛
| 黄疸の種類 | 上昇するビリルビン | 原因 |
|---|---|---|
| 溶血性 | 間接（非抱合型） | 溶血性貧血 |
| 肝細胞性 | 直接・間接両方 | 肝炎・肝硬変 |
| 閉塞性 | 直接（抱合型） | 胆石・胆管炎・胆管がん |
✅ 胆管炎・胆汁うっ滞 → 胆道系酵素（ALP・γ-GTP）が上昇
急性膵炎
上腹部（心窩部）〜左季肋部の激痛 ＋ 背部への放散痛（前傾姿勢で軽減）
| 検査 | 変動方向 | 説明 |
|---|---|---|
| 血中アミラーゼ・リパーゼ | ⬆ 上昇 | 膵細胞障害 → 血中逸脱 |
| 白血球数 | ⬆ 上昇 | 炎症反応 |
| 原因 | 順位 |
|---|---|
| 胆石 | 最多（1位） |
| アルコール | 2位 |
✅ 治療：絶食・大量補液。感染性膵壊死 → カルバペネム系抗菌薬
C型肝炎（DAA療法）
日本の肝硬変・肝細胞がんの最大原因。慢性化率約70%。
| 薬剤 | 標的 | ジェノタイプ |
|---|---|---|
| グレカプレビル/ピブレンタスビル（マヴィレット） | NS3/4A＋NS5A阻害 | 1〜6型（汎ジェノタイプ） |
| ソホスブビル/ベルパタスビル（エプクルーサ） | NS5B＋NS5A阻害 | 1〜6型 |
✅ 現在のDAA治療はSVR（持続的ウイルス陰性化）率95%以上
🫃 消化管疾患
消化性潰瘍（H.pylori除菌）
一次除菌（標準3剤療法・7日間）
PPI ＋ アモキシシリン ＋ クラリスロマイシン
二次除菌（クラリスロマイシン耐性例）
PPI ＋ アモキシシリン ＋ メトロニダゾール
胃酸分泌抑制薬
| 薬剤 | 機序 |
|---|---|
| ボノプラザン（P-CAB） | K⁺競合的にH⁺,K⁺-ATPaseを阻害（酸安定・強力） |
| PPI（オメプラゾール等） | H⁺,K⁺-ATPaseを不可逆的阻害 |
| H₂RA（ファモチジン等） | H₂受容体遮断 |
炎症性腸疾患（IBD）
| 項目 | 潰瘍性大腸炎（UC） | クローン病（CD） |
|---|---|---|
| 部位 | 大腸のみ・連続性病変 | 口〜肛門・非連続性病変 |
| 好発年齢 | 20〜30歳代 | 10〜20歳代 |
| 内視鏡所見 | 鉛管状大腸・偽ポリープ | 敷石状潰瘍（cobblestone） |
| 瘻孔・狭窄 | まれ | 多い |
UC治療
| 重症度 | 薬剤 |
|---|---|
| 軽〜中等症 | 5-ASA製剤（メサラジン） |
| 中等症〜重症 | ステロイド |
| 難治・中等症以上 | インフリキシマブ（抗TNF-α）・ウステキヌマブ |
⚠️ CDの増悪期 → CRP・白血球数・赤沈が上昇
過敏性腸症候群（IBS）
| 薬剤 | 適用 | 特徴 |
|---|---|---|
| ポリカルボフィルカルシウム（コロネル） | 下痢型・便秘型両方 | 水分調整（高分子吸水ポリマー） |
| トリメブチン | 下痢型・便秘型両方 | オピオイド受容体作用→腸管運動正常化 |
| ラモセトロン（イリボー） | 下痢型（男性） | 5-HT3受容体拮抗薬 |
| リナクロチド（リンゼス） | 便秘型 | グアニル酸シクラーゼC受容体作動薬 |
偽膜性大腸炎（Clostridioides difficile腸炎）
広域抗菌薬（クリンダマイシン・セフェム系・フルオロキノロン系）→ 腸内細菌叢撹乱 → Clostridioides difficileの増殖 → 毒素産生 → 偽膜形成・水様性下痢
| 治療 | 薬剤 |
|---|---|
| 第1選択 | バンコマイシン経口（腸管で作用・全身吸収なし）・メトロニダゾール |
| 再発・難治例 | フィダキソマイシン・糞便移植（FMT） |
⚠️ 手指衛生：アルコール消毒は無効 → 石鹸と流水での手洗いが必須
📋 国試頻出まとめ
| # | テーマ | 重要ポイント |
|---|---|---|
| 1 | 胆石症疝痛 | ブチルスコポラミン○ モルヒネ✕（Oddi括約筋収縮） |
| 2 | 食道静脈瘤 | 肝硬変 → 門脈圧亢進。破裂 → 大量吐血（鮮血） |
| 3 | 閉塞性黄疸 | 直接（抱合型）ビリルビン↑、ALP・γ-GTP↑ |
| 4 | 急性膵炎 | 心窩部痛＋背部放散痛。血中リパーゼ・アミラーゼ↑ |
| 5 | H.pylori一次除菌 | PPI＋アモキシシリン＋クラリスロマイシン |
| 6 | CD vs UC | CD：全消化管・非連続・敷石状。UC：大腸のみ・連続 |
| 7 | C型肝炎 | 日本の肝硬変の最大原因。DAA療法でSVR率95%以上 |
| 8 | 偽膜性大腸炎の原因菌 | Clostridioides difficile（緑膿菌ではない） |
| 9 | 偽膜性大腸炎の治療 | バンコマイシン経口・メトロニダゾール |
| 10 | IBS治療薬 | ポリカルボフィルカルシウム（下痢型・便秘型両用） |
📝 国試過去問チェック
第110回 問68（胆石症疝痛発作・必須）
胆石症の疝痛発作時に、疼痛緩和のために使用される薬物として最も適切なのはどれか。1つ選べ。
- ウルソデオキシコール酸
- エストラジオール
- ブチルスコポラミン臭化物
- ベザフィブラート
- モルヒネ塩酸塩
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正答：3
1❌ ウルソデオキシコール酸は慢性期の胆石溶解療法薬。急性発作時には不適。2❌ エストラジオールは女性ホルモン。胆石疝痛の治療薬ではない。3✅ **ブチルスコポラミン（ブスコパン）**は抗コリン薬。胆道の平滑筋を弛緩させることで痙攣性疝痛を緩和する。4❌ ベザフィブラートはフィブラート系脂質異常症治療薬。5❌ モルヒネはOddi括約筋を収縮させて胆道内圧を上昇させるため、胆石症の疝痛には原則禁忌。
第110回 問191（食道静脈瘤）
食道静脈瘤に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。
- 肝硬変に好発する
- 全身性高血圧が原因となる
- 門脈圧の上昇が原因となる
- 上部消化管内視鏡検査は禁忌である
- 静脈瘤の破裂では黒色便が多い
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正答：1・3
1✅ 肝硬変は食道静脈瘤の最大の原因。肝硬変 → 門脈圧亢進 → 側副血行路発達 → 食道静脈瘤形成。2❌ 全身性高血圧（体循環の高血圧）は原因ではない。門脈系の圧上昇が問題。3✅ 門脈圧亢進（正常5〜10 mmHg → 12 mmHg以上で合併症）が直接原因。4❌ 内視鏡は治療手段（EVL：内視鏡的静脈瘤結紮術、EIS：硬化療法）として用いられる。禁忌ではない。5❌ 食道静脈瘤破裂は**大量吐血（鮮血）**が典型。黒色便（タール便）は胃潰瘍等の緩徐な上部消化管出血。
第109回 問185（偽膜性大腸炎）
薬剤服用後に発症する偽膜性大腸炎に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。
- 主な原因医薬品として、抗菌薬がある
- 緑膿菌感染による大腸炎である場合が多い
- 便秘が持続し、腸閉塞に至ることが多い
- 治療薬として、メトロニダゾールやバンコマイシン塩酸塩が使用される
- 難治性の場合は、インフリキシマブが用いられる
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正答：1・4
1✅ 広域抗菌薬（クリンダマイシン・セフェム系・フルオロキノロン系等）が腸内細菌叢を撹乱し、Clostridioides difficileが増殖することで発症する。2❌ 原因は緑膿菌ではなくClostridioides difficile（クロストリジオイデス・ディフィシル）。3❌ 主症状は水様性下痢（1日10回以上）。便秘・腸閉塞ではなく、重症例では中毒性巨大結腸症。4✅ バンコマイシン経口（腸管内で作用・全身吸収なし）またはメトロニダゾールが有効。5❌ 難治・再発性CDにはフィダキソマイシン・糞便移植（FMT）。インフリキシマブはIBD（クローン病・UC）に使用。
第108回 問62（急性膵炎の所見）
急性膵炎で通常認められる所見はどれか。1つ選べ。
- 血中ヘモグロビン量の減少
- 血中リパーゼ活性の低下
- 白血球数の減少
- 心窩部痛
- 右腕への放散痛
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正答：4
1❌ 急性膵炎で貧血（Hb低下）は通常みられない。2❌ 膵細胞が障害されリパーゼが血中に逸脱するため、血中リパーゼは上昇する。3❌ 炎症反応により白血球数は増加する。4✅ 心窩部（みぞおち）〜左季肋部の激痛が典型。背部への放散痛（前傾姿勢で軽減）が特徴的。5❌ 右腕への放散痛は急性心筋梗塞（左肩・顎・左腕）。胆嚢炎では右肩・右背部放散。膵炎は背部放散。
第107回 問64（急性胆管炎・胆道系酵素）
急性胆管炎に関する記述のうち、正しいのはどれか。1つ選べ。
- 左下腹部に痛みを生じる
- 発熱を伴うことはまれである
- 血中白血球数が減少する
- 血清ALP活性が上昇する
- 血中間接ビリルビン値が上昇する
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正答：4
1❌ 急性胆管炎は右上腹部痛（左下腹部は憩室炎・虫垂炎等）。2❌ Charcot三徴（発熱・黄疸・右上腹部痛）の一つが発熱。まれではなく典型症状。3❌ 急性炎症なので白血球数は増加（CRPも上昇）。4✅ 胆管炎・胆汁うっ滞では胆道系酵素（ALP・γ-GTP）が上昇する。5❌ 胆管閉塞による閉塞性黄疸では直接（抱合型）ビリルビンが上昇。間接ビリルビン上昇は溶血性黄疸。