脂質異常症の分類と治療目標
| 病態 | 主な異常 | 治療目標 |
|---|---|---|
| 高LDLコレステロール血症 | LDL↑ | スタチン第一選択 |
| 低HDLコレステロール血症 | HDL↓ | 生活習慣改善・フィブラート |
| 高トリグリセリド血症 | TG↑ | フィブラート・ニコチン酸系 |
| 混合型 | LDL↑ + TG↑ | 組み合わせ治療 |
スタチン系（HMG-CoA還元酵素阻害薬）
作用：HMG-CoA還元酵素（メバロン酸経路の律速酵素）競合阻害 → コレステロール合成↓
コレステロール合成経路： アセチルCoA → HMG-CoA →（HMG-CoA還元酵素）→ メバロン酸 → ... → コレステロール
スタチンがHMG-CoA還元酵素を競合阻害することで、コレステロール合成が抑制されます。
細胞レベルの効果：
- 肝細胞内コレステロール↓ → LDL受容体発現↑（フィードバック）
- 血中LDL取り込み↑ → 血清LDL↓
| 薬剤 | 特徴 |
|---|---|
| アトルバスタチン | 強力・半減期長い（14時間） |
| ロスバスタチン | 最強のLDL低下効果 |
| プラバスタチン | 水溶性・筋障害リスク低い |
| シンバスタチン | プロドラッグ |
副作用：
- 横紋筋融解症（最重要！）— ミオパチー、CK上昇
- CYP3A4阻害薬（シクロスポリン、アゾール系抗真菌薬）で筋毒性リスク↑
- 肝機能障害
国試チェック： スタチン + フィブラートの併用 → 横紋筋融解症リスク↑（要注意！）
ニコモール（ニコチン酸誘導体）
作用：脂肪組織のHSL（ホルモン感受性リパーゼ）阻害 → 遊離脂肪酸↓ → 肝臓でのTG合成↓
特徴：
- TG低下効果が強い
- HDL↑（ニコチン酸系の特徴）
- LDL↓
- 副作用：皮膚潮紅（プロスタグランジン媒介）— アスピリン前投与で軽減
- ニコモール（ニコフラノース）、ニセリトロール、ペントキシフィリンなどが含まれる
フィブラート系（PPARα活性化薬）
作用：核内受容体**PPARα（ペルオキシソーム増殖因子活性化受容体α）**活性化 → LPL発現↑ → TG分解↑
特徴：
- TG低下効果が最強（スタチンより強い）
- HDL↑（アポA-I・アポA-II産生↑）
- LDL低下効果は弱い
- 適応：高TG血症・低HDL血症
| 薬剤 | 特徴 |
|---|---|
| フェノフィブラート | 最もよく使われる |
| ベザフィブラート | 腎排泄型・腎機能注意 |
副作用： 横紋筋融解症（スタチンとの併用で↑↑）、肝機能障害
エゼチミブ（コレステロール吸収阻害薬）
作用：小腸刷子縁の**NPC1L1（Niemann-Pick C1 Like 1）**阻害 → コレステロール吸収↓
特徴：
- LDL↓（スタチンとの相加効果）
- スタチン不耐容例に有用
- 副作用少ない（消化器症状のみ）
PCSK9阻害薬（最新のLDL低下療法）
作用：**PCSK9（プロタンパク質変換酵素サブチリシン/ケキシン9型）**阻害
PCSK9の役割：
- 通常：LDL受容体と結合 → LDL受容体をリソソームに運んで分解
- PCSK9阻害 → LDL受容体の分解が抑制 → 肝細胞表面のLDL受容体数↑ → 血中LDL↓↓
| 薬剤 | 特徴 |
|---|---|
| エボロクマブ | 完全ヒト型モノクローナル抗体・2週に1回皮下注 |
| アリロクマブ | ヒト化モノクローナル抗体 |
適応： 家族性高コレステロール血症、スタチン最大量でも不十分な例
コレステロール低下薬の比較まとめ
| 薬剤 | LDL | TG | HDL | 主な機序 |
|---|---|---|---|---|
| スタチン | ↓↓↓ | ↓ | ↑ | HMG-CoA還元酵素阻害 |
| エゼチミブ | ↓↓ | → | → | NPC1L1阻害 |
| フィブラート | ↓ | ↓↓↓ | ↑↑ | PPARα活性化 |
| ニコチン酸系 | ↓ | ↓↓ | ↑↑ | HSLリパーゼ阻害 |
| PCSK9阻害薬 | ↓↓↓↓ | ↓ | ↑ | PCSK9阻害 |
第110回 国試過去問チェック
第110回 問164
アトルバスタチンの作用機序として正しいのはどれか。
- HMG-CoA還元酵素阻害 → 正解
- メバロン酸経路を阻害してコレステロール合成を抑制
ニコモールのTG低下機序として正しいのはどれか。
- ホルモン感受性リパーゼ（HSL）阻害 → 脂肪組織からの遊離脂肪酸放出↓ → 肝TG合成↓