👁️ 眼圧と緑内障の基礎
眼圧 ＝ 房水産生量 ÷ 房水流出量
房水は毛様体で産生され、2つの経路で排出される
【主経路】線維柱帯 → シュレム管 → 排出（約90%）
【副経路】ぶどう膜強膜路 → 排出（約10%）
緑内障 = 眼圧↑ → 視神経障害 → 視野欠損
━━━ 治療の方向 ━━━
房水産生↓ → β遮断薬・α₂作動薬・炭酸脱水酵素阻害薬
主経路流出↑ → Rhoキナーゼ阻害薬・ピロカルピン（縮瞳薬）
副経路流出↑ → PG関連薬・α₂作動薬（ブリモニジン）
| 型 | 特徴 | 注意点 |
|---|---|---|
| 開放隅角緑内障 | 隅角は開いているが流出抵抗↑ | 最も多い。自覚症状が出にくい |
| 閉塞隅角緑内障 | 虹彩が隅角を塞いで房水流出↓ | 急性発作：激しい眼痛・嘔吐 |
プロスタグランジン関連薬（第1選択薬）
プロスタグランジンF₂α誘導体（プロドラッグ）
↓ 角膜内で加水分解・活性化
活性型PGF₂α
↓
毛様体・強膜のプロスタノイドFP受容体を刺激
↓
細胞外マトリックスのリモデリング
↓
ぶどう膜強膜路（副経路）からの房水流出↑
↓
眼圧↓
| 薬物 | 特徴 |
|---|---|
| ラタノプロスト | 最も広く使われるPG関連薬。1日1回夜点眼 |
| タフルプロスト | ラタノプロストより眼圧下降効果強い |
| ビマトプロスト | まつ毛美容効果（副作用として色素沈着） |
副作用：虹彩・眼周囲の色素沈着、まつ毛の変化（伸長・増多） 片眼だけ使用した場合に左右差が出ることがある
β遮断薬（房水産生抑制）
毛様体上皮のβ₂受容体
↓ β遮断薬が遮断
Gs→アデニル酸シクラーゼ活性化↓ → cAMP↓
↓
Na⁺/K⁺-ATPase活性↓ → 房水産生↓
↓
眼圧↓
| 薬物 | 特徴 |
|---|---|
| チモロール | 非選択的β遮断。最も広く使われる |
| カルテオロール | ISA（内因性交感神経刺激作用）あり → 徐脈が出にくい |
| ベタキソロール | β₁選択的。喘息患者への相対的安全性↑ |
禁忌：気管支喘息・COPD（β₂遮断→気管支収縮）・房室ブロック
α₂受容体作動薬：ブリモニジン
毛様体のα₂受容体を刺激
↓
Gi → アデニル酸シクラーゼ阻害 → cAMP↓
↓
【作用①】房水産生↓
【作用②】ぶどう膜強膜路からの房水流出↑
↓
二方向から眼圧↓
房水産生↓ ＋ 副経路流出↑ の二重効果 2歳未満の乳幼児に禁忌（血液脳関門が未発達 → 全身性α₂刺激 → 呼吸抑制リスク） 全身への影響：心拍数低下・血圧低下の可能性
炭酸脱水酵素阻害薬
毛様体上皮の炭酸脱水酵素（CA）
CO₂ + H₂O → H₂CO₃ → H⁺ + HCO₃⁻
← ドルゾラミド・ブリンゾラミド・アセタゾラミドがCAを阻害
HCO₃⁻産生↓
↓
房水中へのイオン輸送↓ → 房水産生↓
↓
眼圧↓
| 薬物 | 特徴 |
|---|---|
| ドルゾラミド | 点眼薬 |
| ブリンゾラミド | 点眼薬 |
| アセタゾラミド | 全身投与（経口・注射）。利尿作用も有する |
Rhoキナーゼ阻害薬：リパスジル
Rhoキナーゼ（ROCK）を阻害
↓
線維柱帯細胞のアクチン細胞骨格が弛緩
↓
線維柱帯・シュレム管の内皮細胞間隙が拡大
↓
主経路（シュレム管）からの房水流出↑
↓
眼圧↓
閉塞隅角緑内障の急性発作治療：ピロカルピン
閉塞隅角緑内障の病態
虹彩が隅角（線維柱帯の入口）を塞ぐ
↓
房水が流出できない
↓
眼圧急上昇 → 激しい眼痛・嘔吐・視力低下
【ピロカルピンの作用】
M₃受容体を刺激（コリン作動薬）
↓
瞳孔括約筋収縮 → 縮瞳
↓
虹彩が引き戻されて隅角が開大
↓
房水流出↑ → 眼圧↓（急性発作の治療）
β遮断薬・PG関連薬・α₂作動薬は閉塞隅角緑内障には禁忌または慎重投与 抗コリン薬・交感神経刺激薬は瞳孔散大→隅角閉塞悪化のため禁忌
加齢黄斑変性（AMD）の抗VEGF薬
【滲出型（湿性型）AMDの病態】
網膜下に脈絡膜新生血管が発生
↓
新生血管からVEGF（血管内皮増殖因子）が過剰産生
↓
さらなる新生血管形成・血管透過性亢進
↓
網膜浮腫・出血 → 視力低下
【抗VEGF薬の作用】
VEGFまたはVEGF受容体を阻害
↓
新生血管の形成抑制・血管透過性正常化
↓
網膜浮腫・出血の改善 → 視力維持
投与方法：硝子体内注射（直接目の中に注射）
| 薬物 | 種類 | 特徴 |
|---|---|---|
| ラニビズマブ | 抗VEGF-A抗体Fabフラグメント | 月1回。標準治療 |
| アフリベルセプト | VEGFトラップ（VEGFR1＋VEGFR2・Fc融合） | VEGF-A・VEGF-B・PlGFを捕捉。2ヶ月1回（維持期） |
| ブロルシズマブ | 抗VEGF-A単鎖抗体（scFv） | 分子量が小さく組織浸透性↑。3ヶ月1回（維持期） |
| ファリシマブ | 抗VEGF-A＋抗Ang-2二重特異性抗体 | VEGFとアンジオポエチン2を同時に阻害 |
薬物治療（抗VEGF薬）の対象は**滲出型（湿性型）**のみ 萎縮型（乾性型）には確立した薬物治療がない 喫煙はAMDの重要な危険因子
国試頻出まとめ
| # | ポイント |
|---|---|
| 1 | PG関連薬（ラタノプロスト等）：プロスタノイドFP受容体刺激→ぶどう膜強膜路（副経路）流出↑→眼圧↓。第1選択薬。1日1回夜点眼 |
| 2 | PG関連薬の副作用：虹彩・眼周囲の色素沈着・まつ毛の伸長・増多 |
| 3 | β遮断薬（チモロール等）：毛様体β₂受容体遮断→cAMP↓→房水産生↓。禁忌：気管支喘息・COPD |
| 4 | ブリモニジン（α₂作動薬）：α₂刺激→cAMP↓→①**房水産生↓②ぶどう膜強膜路流出↑**の二重効果。2歳未満禁忌 |
| 5 | 炭酸脱水酵素阻害薬（ドルゾラミド等）：CA阻害→HCO₃⁻産生↓→房水産生↓。アセタゾラミドは全身投与 |
| 6 | リパスジル（Rhoキナーゼ阻害薬）：ROCK阻害→線維柱帯弛緩→シュレム管（主経路）流出↑→眼圧↓ |
| 7 | ピロカルピン（M₃作動薬）：縮瞳→隅角開大→主経路流出↑。閉塞隅角緑内障の急性発作治療に使用 |
| 8 | 閉塞隅角緑内障：散瞳を起こす薬（抗コリン薬・交感神経刺激薬）は禁忌（隅角閉塞悪化） |
| 9 | 抗VEGF薬（ラニビズマブ等）：滲出型（湿性型）AMDのみ適応。硝子体内注射。萎縮型には有効な薬物治療なし |
| 10 | ブリモニジン（α₂作動薬）とチモロール（β遮断薬）はどちらも房水産生↓だが受容体が異なる。FP受容体刺激はPG関連薬（混同しない！） |
📝 国試過去問チェック
第108回 問40（必須問題）
緑内障治療薬ブリモニジンの作用機序はどれか。1つ選べ。
１. プロスタノイドEP₂受容体刺激
2. プロスタノイドFP受容体刺激
3. アドレナリンα₂受容体刺激
4. アセチルコリンM₃受容体刺激
5. Rhoキナーゼ阻害
解答と解説を見る
正解：3
3○ ブリモニジン＝α₂受容体作動薬 → 房水産生↓＋ぶどう膜強膜路流出↑ → 眼圧↓。
1✗ EP₂受容体刺激は緑内障の標準的な薬の機序ではない。
2✗ FP受容体刺激はラタノプロスト等のプロスタグランジン関連薬（第1選択薬）。
4✗ M₃受容体刺激はピロカルピン（縮瞳薬。閉塞隅角緑内障の急性発作に使用）。
5✗ Rhoキナーゼ阻害はリパスジル（シュレム管からの主経路流出↑）。
第108回 問191（一般問題）
加齢黄斑変性の病態と薬物治療に関する記述として、正しいのはどれか。2つ選べ。
１. 水晶体の混濁により、視機能が低下する
2. 喫煙は危険因子の1つである
3. 失明に至ることはまれである
4. 薬物治療の対象となるのは、萎縮型である
5. 薬物治療には、VEGF阻害薬が用いられる
解答と解説を見る
正解：2・5
2○ 喫煙はAMDの重要な危険因子（酸化ストレス→黄斑変性を促進）。
5○ 滲出型AMDにはラニビズマブ・アフリベルセプト等の抗VEGF薬（硝子体内注射）が使用される。
1✗ 水晶体の混濁は白内障の特徴。AMDは黄斑部（網膜の中央部）の障害。
3✗ 滲出型AMDは進行すると失明に至ることがある。
4✗ 抗VEGF薬の対象は滲出型（湿性型）。萎縮型には確立した薬物治療がない。