眼圧と緑内障の基礎
緑内障：眼圧↑（または眼圧が正常でも）→ 視神経障害 → 視野欠損 → 失明
眼圧を決める要素：
眼圧 = 房水産生量 ÷ 房水流出量
→ 房水産生を減らすか、房水流出を増やすと眼圧↓
緑内障の2分類：
| 型 | 特徴 | 注意点 |
|---|---|---|
| 開放隅角緑内障 | 隅角は開いているが流出抵抗↑ | 最も多い。自覚症状が出にくい |
| 閉塞隅角緑内障 | 虹彩が隅角を塞いで房水流出↓ | 急性発作：激しい眼痛・嘔吐 |
緑内障治療薬の分類
| 分類 | 作用 | 代表薬 |
|---|---|---|
| PG関連薬（FP受容体作動） | ぶどう膜強膜流出↑ | ラタノプロスト・タフルプロスト |
| β遮断薬 | 房水産生↓ | チモロール・カルテオロール |
| α₂作動薬 | 房水産生↓ + 流出↑ | ブリモニジン |
| 炭酸脱水酵素阻害薬 | 房水産生↓ | ドルゾラミド・ブリンゾラミド |
| Rhoキナーゼ阻害薬 | シュレム管流出↑ | リパスジル |
| 縮瞳薬（M作動） | シュレム管流出↑ | ピロカルピン（閉塞隅角に使用） |
プロスタグランジン関連薬（第1選択薬）
ラタノプロスト（キサラタン®）
作用機序：
プロスタノイドFP受容体を刺激（プロスタグランジンF₂α誘導体）
↓
ぶどう膜強膜路（副経路）からの房水流出↑
↓
眼圧↓
| 薬物 | 特徴 |
|---|---|
| ラタノプロスト（キサラタン®） | 最も広く使われるPG関連薬。1日1回夜点眼 |
| タフルプロスト（タプロス®） | ラタノプロストより眼圧下降効果強い |
| ビマトプロスト（ルミガン®） | まつ毛美容効果で知られる（副作用として色素沈着） |
副作用：虹彩・眼周囲の色素沈着、まつ毛の変化（伸長・増多）→ 片眼だけ使用した場合に左右差が出ることがある。
β遮断薬（房水産生抑制）
チモロール（チモプトール®）
- 非選択的β遮断薬（β₁・β₂両方を遮断）
- 毛様体上皮のβ₂受容体遮断 → cAMP↓ → 房水産生↓ → 眼圧↓
禁忌：気管支喘息・慢性閉塞性肺疾患（β₂遮断 → 気管支収縮）、房室ブロック
| 薬物 | 特徴 |
|---|---|
| チモロール | 最も使われるβ遮断点眼薬 |
| カルテオロール（ミケラン®） | 内因性交感神経刺激作用（ISA）あり → 徐脈が出にくい |
| ベタキソロール | β₁選択的。喘息患者への相対的安全性↑ |
α₂受容体作動薬
ブリモニジン（アイファガン®）
作用機序（2重）：
① 毛様体のα₂受容体刺激 → cAMP↓ → 房水産生↓
② ぶどう膜強膜路からの房水流出↑
↓
眼圧↓（二方向から作用）
- 全身へのα₂刺激作用もあるため、心拍数低下・血圧低下の可能性
- 2歳未満の乳幼児に禁忌（血液脳関門が未発達→呼吸抑制リスク）
炭酸脱水酵素阻害薬（CA阻害薬）
ドルゾラミド（トルソプト®）・ブリンゾラミド（エイゾプト®）
毛様体上皮の**炭酸脱水酵素（CA）**阻害 → HCO₃⁻産生↓ → 房水産生↓ → 眼圧↓
全身投与のアセタゾラミド（ダイアモックス®）も緑内障に使用（利尿作用も）
Rhoキナーゼ阻害薬
リパスジル（グラナテック®）
- Rhoキナーゼ（ROCK）を阻害 → 線維柱帯細胞の細胞骨格変化 → シュレム管からの流出↑
- 日本初の緑内障治療用Rhoキナーゼ阻害点眼薬
閉塞隅角緑内障の急性発作治療
ピロカルピン（サンピロ®）
- M₃受容体刺激 → 瞳孔括約筋収縮（縮瞳）→ 隅角開大 → 房水流出↑
- 急性閉塞隅角緑内障の発作時に点眼
注意：β遮断薬・プロスタグランジン関連薬・α₂作動薬は閉塞隅角緑内障には禁忌または注意。瞳孔散大による隅角閉塞を悪化させる薬（抗コリン薬・交感神経刺激薬）にも注意。
第108回 国試過去問チェック
第108回薬剤師国家試験 問40（必須問題・薬理）
緑内障治療薬ブリモニジンの作用機序はどれか。1つ選べ。
- プロスタノイドEP₂受容体刺激 2. プロスタノイドFP受容体刺激 3. アドレナリンα₂受容体刺激 4. アセチルコリンM₃受容体刺激 5. Rhoキナーゼ阻害
正解：3
解説： ブリモニジンはα₂受容体刺激薬（房水産生↓＋ぶどう膜強膜路流出↑）。FP受容体刺激はプロスタグランジン関連薬（ラタノプロスト等）。EP₂受容体刺激はない標準薬。M₃刺激はピロカルピン（縮瞳薬）。Rhoキナーゼ阻害はリパスジル。
加齢黄斑変性（AMD）の治療薬：抗VEGF薬
緑内障と同じく眼科領域の重要疾患。滲出型（湿性型）AMDでは新生血管が網膜下に生じて視力障害が起こるため、VEGF（血管内皮細胞増殖因子）阻害薬が治療の中心です。
AMDの病態：
- 加齢・喫煙などで網膜色素上皮が障害 → 滲出型では**脈絡膜新生血管（CNV）**が形成 → VEGFが新生血管形成・血管透過性亢進を促進 → 網膜浮腫・出血 → 視力低下
抗VEGF薬（硝子体内注射）
| 薬物 | 種類 | 特徴 |
|---|---|---|
| ラニビズマブ（ルセンティス®） | 抗VEGF-A抗体Fabフラグメント | 月1回硝子体内注射。標準治療 |
| アフリベルセプト（アイリーア®） | VEGFR1+VEGFR2細胞外ドメイン＋IgFc融合（VEGFトラップ） | 2ヶ月に1回（維持期）。VEGF-A・VEGF-B・PlGFを捕捉 |
| ブロルシズマブ（ビズアイ®） | 抗VEGF-A単鎖抗体フラグメント（scFv） | 3ヶ月に1回（維持期）。分子量が小さく組織浸透性↑ |
| ファリシマブ（バビースモ®） | 抗VEGF-A＋抗Ang-2二重特異性抗体 | VEGFとアンジオポエチン2を同時に阻害 |
VEGF阻害薬のポイント：硝子体内注射で局所投与するため全身副作用は少ない。ただし眼内炎・眼圧上昇・網膜剥離などの眼科的合併症に注意。
第108回 国試過去問チェック（眼科薬）
第108回薬剤師国家試験 問191（一般問題・病態）
加齢性黄斑変性（加齢黄斑変性）の病態と薬物治療に関する記述として、正しいのはどれか。2つ選べ。
- 水晶体の混濁により、視機能が低下する
- 喫煙は危険因子の1つである
- 失明に至ることはまれである
- 薬物治療の対象となるのは、萎縮型である
- 薬物治療には、血管内皮細胞増殖因子（VEGF）の阻害薬が用いられる
正解：2と5
解説：
- 選択肢1：✗ 水晶体の混濁は白内障の特徴。AMDは黄斑部（網膜の中央部）の障害
- 選択肢2：◯ 喫煙はAMDの重要な危険因子。禁煙が重要な予防策
- 選択肢3：✗ 滲出型AMDは進行すると失明に至ることがある（先進国での失明原因の上位）
- 選択肢4：✗ 薬物治療（抗VEGF薬）の対象は滲出型（湿性型）。萎縮型には現在確立した薬物治療がない
- 選択肢5：◯ 滲出型AMDにはラニビズマブ・アフリベルセプトなどの抗VEGF薬（硝子体内注射）が使用される