高尿酸血症の病態から理解する
尿酸とは？
- プリン体（アデニン・グアニン）の最終代謝産物
- 水に溶けにくく、過剰になると関節に結晶として析出
- 血清尿酸値 ＞ 7.0 mg/dL が高尿酸血症の定義
高尿酸血症の2種類：
| 型 | 原因 | 割合 | 治療薬 |
|---|---|---|---|
| 産生過剰型 | プリン体の過剰合成・崩壊 | 約10% | キサンチンオキシダーゼ阻害薬 |
| 排泄低下型 | 腎での尿酸排泄↓ | 約60% | 尿酸排泄促進薬 |
| 混合型 | 両方 | 約30% | どちらでも可 |
尿酸産生抑制薬：キサンチンオキシダーゼ（XO）阻害薬
尿酸産生の経路：
プリン体
↓
ヒポキサンチン → キサンチン → 尿酸
↑ ↑
キサンチンオキシダーゼ（XO）
←ここを阻害→
アロプリノール（ザイロリック®）
- XOの基質型阻害薬（XOにより活性代謝物オキシプリノールに変換されXOを阻害）
- 古くからある標準薬
- 腎機能低下患者では用量調節が必要
- 副作用：皮疹（重篤な場合はスティーブンス・ジョンソン症候群）
- HLA-B*5801陽性者でリスク高い（アジア人に多い遺伝子型）
フェブキソスタット（フェブリク®）
- XOの非プリン型選択的阻害薬
- アロプリノールと異なり、XOの活性部位を直接阻害
- 腎機能低下患者でも用量調節不要（肝代謝中心）
- アロプリノールより尿酸降下作用が強い
- 副作用：肝機能障害、痛風発作（治療開始初期）
トピロキソスタット（トピロリック®/ウリアデック®）
- XOの非プリン型選択的阻害薬（フェブキソスタットと同分類）
- 2013年に国内承認（フェブキソスタットより少し後）
- 特徴：尿酸排泄量も増加させる（XO阻害のみでなく）
- 腎機能低下患者にも比較的使いやすい
3薬の比較：
| 薬名 | 阻害機序 | 腎機能低下 | 特徴 |
|---|---|---|---|
| アロプリノール | 基質型（代謝物が阻害） | 用量調節要 | 最も古い、安価 |
| フェブキソスタット | 非プリン型選択的 | 調節不要 | 強力、肝代謝 |
| トピロキソスタット | 非プリン型選択的 | 比較的安全 | 尿酸排泄も増加 |
尿酸排泄促進薬
プロベネシド・ベンズブロマロン
- 腎尿細管でのURAT1（尿酸トランスポーター）を阻害
- → 尿酸の再吸収↓ → 尿中尿酸排泄↑ → 血清尿酸値↓
- 排泄低下型高尿酸血症に適応
- 注意：尿路結石のリスク（尿中尿酸↑）→ 大量の水分摂取・尿アルカリ化が必要
- 尿路結石・高度腎機能障害は禁忌
尿酸溶解薬
クエン酸製剤（ウラリット®）：
- 尿をアルカリ化 → 尿酸の溶解↑ → 尿路結石予防
- 直接の尿酸降下作用はない
- 尿酸排泄促進薬と併用
痛風発作の治療
急性痛風発作の治療
重要：急性発作期に尿酸降下薬（アロプリノールなど）を新規に開始してはいけない！ 尿酸値が急激に変化すると発作が悪化することがある。
急性期の治療薬：
| 薬名 | 機序 | 特徴 |
|---|---|---|
| コルヒチン | チュブリン重合阻害 → 好中球遊走抑制 | 発作予知に有効（「コルヒチンコルサージュ」） |
| NSAIDs（ナプロキセン・インドメタシン・ジクロフェナク等） | COX阻害→PG産生抑制 | 急性発作の第一選択（消化管障害に注意） |
| ステロイド | 抗炎症 | NSAIDsが使えない場合 |
コルヒチンの詳細
コルヒチンの作用機序：
コルヒチン
↓ チュブリンのβサブユニットに結合
微小管（チュブリン重合）阻害
↓
好中球の遊走・活性化↓
尿酸結晶を貪食しようとする好中球の動きをブロック
↓
炎症反応↓（痛風発作の炎症抑制）
コルヒチンの特徴：
- 「コルヒチンコルサージュ」：発作の前兆（コルサージュ＝前兆感）があった直後に服用すると効果的
- 用量が多いと消化器症状（下痢・嘔気）が強い
- 高用量連続投与はミオパチー・好中球減少のリスク
- 低用量での発作予防（尿酸降下薬開始時の発作予防）にも使用
第110回 必須問題 国試過去問チェック
問37（第110回 必須問題）
高尿酸血症治療薬トピロキソスタットが阻害するのはどれか。
- キサンチンオキシダーゼ → 正解
- アロプリノール・フェブキソスタットと同じXO阻害薬（非プリン型選択的）
問62（第110回 必須問題）
痛風発作治療薬として最も適切なのはどれか。
- ナプロキセン（NSAIDs） → 正解
- 急性痛風発作の第一選択はNSAIDs（ナプロキセン・インドメタシン等）
- アロプリノール（選択肢1）は発作急性期には新規開始しない
- ラスブリカーゼ（選択肢4）は腫瘍崩壊症候群の高尿酸血症に使用（痛風発作ではない）
第110回 一般問題 国試過去問チェック
第110回薬剤師国家試験 問87（一般問題）
高尿酸血症治療薬に関する記述のうち、正しいのはどれか。1つ選べ。
- アロプリノールはキサンチンオキシダーゼを非プリン型選択的に阻害する
- トピロキソスタットはキサンチンオキシダーゼを基質型に阻害する
- フェブキソスタットは主に腎臓で代謝されるため、腎機能低下患者では用量調節が必要である
- プロベネシドは腎尿細管でのURAT1を阻害し、尿酸排泄を促進する
- 急性痛風発作時に、速やかに尿酸降下薬（アロプリノール）を新規に開始すると炎症が早期に治まる
正解：4
解説：
- 選択肢1：✗ アロプリノールは基質型（プリン型）阻害薬（体内でオキシプリノールに変換されXOを阻害）。非プリン型はフェブキソスタット・トピロキソスタット
- 選択肢2：✗ トピロキソスタットは非プリン型選択的阻害薬。基質型ではない
- 選択肢3：✗ フェブキソスタットは肝代謝中心のため腎機能低下患者でも用量調節不要（アロプリノールが腎機能低下で用量調節が必要）
- 選択肢4：◯ プロベネシドはURAT1（腎尿細管の尿酸再吸収トランスポーター）を阻害 → 尿酸排泄↑
- 選択肢5：✗ 急性発作期の尿酸降下薬新規開始は避ける（尿酸値の急激な変動が発作を悪化させる可能性）。すでに使用中なら継続してよい
関連知識： コルヒチンは発作の「前兆」時に早期服用すると特に効果的（コルヒチンコルサージュ）。発作が完全に始まってからでは効果が薄れる。