心不全治療薬の分類
心不全は「心臓が全身に十分な血液を送れない状態」です。心機能改善と心臓への負担軽減を目的に複数の薬が使われます。
| 分類 | 目的 | 代表薬 |
|---|---|---|
| 強心薬（陽性変力薬） | 心収縮力↑ | ジゴキシン・ピモベンダン |
| 利尿薬 | 体液量↓・前負荷↓ | フロセミド・スピロノラクトン |
| β遮断薬 | 心臓リモデリング抑制 | ビソプロロール・カルベジロール |
| RAAS抑制薬 | 後負荷↓・リモデリング抑制 | ACE阻害薬・ARB |
| 心拍数低下薬 | 心拍数↓ | イバブラジン |
| ANP製剤 | 血管拡張・利尿 | カルペリチド |
強心薬（陽性変力薬）
ジゴキシン
作用機序：
Na+/K+-ATPase（ナトリウムポンプ）阻害
↓
細胞内Na+濃度↑
↓
Na+/Ca2+交換体（NCX）の逆転（Na+を出せなくなる代わりにCa2+も排出できない）
↓
細胞内Ca2+↑ → 心筋収縮力↑（陽性変力作用）
さらに：迷走神経亢進 → 心拍数↓（陰性変時作用）・房室伝導抑制
- 心房細動の心拍数コントロール＋収縮力改善
- 治療域が狭い → TDM（血中濃度モニタリング）が必要
- 低カリウム血症で毒性↑（K+とジゴキシンはNa+/K+-ATPaseの結合部位が競合→K+が低いとジゴキシンが結合しやすい）
- 副作用：消化器症状（悪心・嘔吐）、不整脈、黄緑視
重要：ジゴキシンはNa+/K+-ATPaseを「阻害」する（活性化ではない！）。この点を問う問題が頻出。
ピモベンダン（アカルディ®）
作用機序（2重）：
- Ca2+感受性増強：心筋トロポニンCへのCa2+親和性↑ → 少ないCa2+でも強い収縮力
- PDE（ホスホジエステラーゼ）Ⅲ阻害 → cAMP↑ → PKA活性化 → Ca2+流入↑ → 収縮力↑
- 経口投与可能な強心薬（重症心不全・犬の心疾患でよく使用）
β遮断薬：心臓リモデリング抑制
ビソプロロール（メインテート®）
- β1受容体選択的遮断薬
- カテコールアミン過剰による慢性的な心臓リモデリング（心肥大・線維化）を抑制
- 慢性心不全の予後改善（死亡率↓）
- 少量から開始し漸増（急な中止・大量投与は禁止）
心拍数低下薬
イバブラジン（コララン®）
作用機序：
洞房結節のHCNチャネル（過分極活性化環状ヌクレオチド依存性チャネル）を阻害
→ If電流（pacemaker電流）↓
→ 洞房結節の自動能（脱分極速度）↓
→ 心拍数↓（心収縮力・血圧は変えない）
- β遮断薬が使えない場合や追加治療として使用
- 洞調律の患者にのみ有効（心房細動では洞房結節が働いていないため無効）
- HCN：Hyperpolarization-activated Cyclic Nucleotide-gated channel（過分極活性化環状ヌクレオチド依存性チャネル）
ANP製剤
カルペリチド（ハンプ®）
- ANP（心房性ナトリウム利尿ペプチド）の遺伝子組換え製剤
- グアニル酸シクラーゼ型受容体（pGC-A）刺激 → cGMP↑ → 血管平滑筋弛緩（血管拡張・前負荷↓・後負荷↓） → 腎でのNa+排泄促進（利尿↑）
- 急性心不全に対する静脈内投与
注意：カルペリチドは「生体内で活性体となり、ナトリウム利尿ペプチドの分解を阻害する」という説明は誤り（第109回の誤選択肢）。カルペリチドはANP製剤そのものであり、NAP分解阻害薬（ネプリライシン阻害薬：サクビトリル）とは異なる。
第109回 国試過去問チェック
第109回薬剤師国家試験 問159（一般問題・薬理）
心不全の治療に用いられる薬物に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。
- ジゴキシンは、Na+, K+-ATPaseを活性化し、心筋細胞内Ca2+濃度を上昇させて、強心作用を示す
- ピモベンダンは、サイクリックAMP（cAMP）誘導体で、細胞内でcAMPに変換されて、強心作用を示す
- ビソプロロールは、アドレナリンβ1受容体を遮断し、心臓のリモデリングを抑制する
- カルペリチドは、生体内で活性体となり、ナトリウム利尿ペプチドの分解を阻害して、血管拡張作用と利尿作用を示す
- イバブラジンは、過分極活性化環状ヌクレオチド依存性チャネル（HCNチャネル）を遮断して、心拍数を減少させる
正解：3と5
解説：
- 選択肢1：✗ ジゴキシンはNa+/K+-ATPaseを阻害する（活性化ではない）
- 選択肢2：✗ ピモベンダンはcAMP誘導体ではなく、PDE阻害＋Ca2+感受性増強の2重作用薬
- 選択肢3：◯ ビソプロロールはβ1選択的遮断→慢性的カテコールアミン過剰による心臓リモデリング抑制
- 選択肢4：✗ カルペリチドはANP製剤そのもの（「分解を阻害」は誤り。それはネプリライシン阻害薬の機序）
- 選択肢5：◯ イバブラジンはHCNチャネル（If電流）を遮断→洞房結節自動能↓→心拍数↓