保険制度・介護保険・医療経済の実践

公的医療保険制度

医療保険の種類

療養の給付

現物給付が原則（一旦全額払い→払い戻しではない）
保険調剤には「保険医等が交付した処方箋」が必要

• 健康保険・国民健康保険の療養の給付の範囲は同じ（一致）
• 業務上の傷病→**労働者災害補償保険（労災）**が対象（健康保険は対象外）
• 健康保険の扶養家族→健康保険の被扶養者（国民健康保険ではない）

💡 国民皆保険：すべての国民が公的医療保険に加入義務（1961年実現）

公費負担医療

法律・条例に基づき国および地方自治体が医療費の全部または一部を負担する制度。

⚠️ 「全額公費は存在しない」は誤り。感染症法等では全額公費あり。生活保護の医療扶助は公費負担医療に含まれる

保険外併用療養費制度

保険診療と保険外診療を混合して提供できる制度。

💡 3分類：評価療養（治験・先進医療）／患者申出療養（患者が申し出る未承認医療）／選定療養（差額ベッド・予約診療）

介護保険制度

被保険者と給付条件

特定疾病（16種類・代表例）

関節リウマチ・ALS・骨折を伴う骨粗しょう症・初老期認知症・パーキンソン病・脳血管疾患・糖尿病性神経障害・腎症・網膜症・COPD・末期がん など

❌ 特定疾病ではない：結核・C型肝炎・高血圧症・脂質異常症

介護保険の基本構造

💡 「ケアプランはかかりつけ医が作成」「支給限度額は年齢で決まる」はどちらも誤り

医療事故調査制度

医療機関内で予期しない死亡・死産が発生した場合の原因究明・再発防止制度（2015年10月開始）。

⚠️ 「報告先はPMDA」「入院が必要な健康被害が対象」はどちらも誤り

医療計画・医療圏

都道府県が策定する医療計画の中核は「5疾病・6事業及び在宅医療」（第8次医療計画より）。

5疾病：がん・脳卒中・心筋梗塞等の心血管疾患・糖尿病・精神疾患

6事業：救急医療・災害時医療・へき地医療・周産期医療・小児医療・新興感染症発生・まん延時における医療

⚠️ 第8次医療計画（2024年度〜）から「新興感染症対応」が追加され、5事業→6事業に

その他：医療従事者の確保に関する事項 ✅（献血・未承認薬治験は含まれない）

⚠️ 医療計画を定めるのは都道府県（市町村ではない）。基本方針策定には医療審議会の意見を聴く

QALY・ICER（費用効用分析）

QALY（質調整生存年） ＝ 生存年数 × QOLスコア（0〜1）

ICER（増分費用効果比） ＝ 増分費用 ÷ 増分効果（QALY）

「1QALYを追加的に得るために必要な追加費用」
日本では500万円/QALYが費用対効果評価の参考閾値

💡 QALYに加味される要素→「生活の質（QOL）」。患者医療費・処方薬剤数・平均寿命は含まれない

調剤報酬・医薬分業・中医協

調剤報酬制度

医薬分業率と意義

医薬分業率 = 院外処方箋枚数 ÷ 処方件数の合計（院内＋院外）× 100

• かかりつけ薬局の薬歴管理→重複投薬・相互作用の確認が可能 ✅
• 都道府県による地域差は現在も存在する ✅

中央社会保険医療協議会（中医協）

厚生労働大臣 → 諮問 → 中医協 → 答申 → 厚生労働大臣 → 改定告示

💡 「診療報酬・調剤報酬の改定」の諮問先＝中医協。薬事審議会（承認審査）と混同しない

国試頻出まとめ

国試過去問チェック

第111回 問143（理論）

医療法に基づく医療提供体制の確保に関する記述として、正しいのはどれか。２つ選べ。

1. 厚生労働大臣は、基本方針を定めるにあたって、薬事審議会の意見を聴かなければならない。
2. 市町村は、基本方針に則し、地域の実情に応じ、医療計画を定める。
3. 医療計画には、医療従事者の確保に関する事項が含まれる。
4. 医療計画には、地域の人口に応じた薬局数が定められている。
5. 二次医療圏とは、特殊な医療を除く入院医療を提供する地域的単位である。

第111回 問148（理論）

公費負担医療に関する説明として正しいのはどれか。２つ選べ。

1. 医療に要した費用の全額が公費負担となるものはない。
2. 法律や条例等に基づいて、国及び地方自治体が医療に関する給付を行う。
3. 「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」に基づく特定の感染症に罹患した患者に対する公費負担医療がある。
4. 生活保護法における医療扶助は、公費負担医療に該当しない。
5. 公費負担医療を受ける場合、国立病院又は公立病院で受診する必要がある。

第111回 問149（理論）

我が国の公的医療保険制度に関する記述として、正しいのはどれか。２つ選べ。

1. 保険料は、保険の種類に関わらず全国で統一された同じ金額である。
2. 加入者が療養の給付を受けた際、一旦、全額を支払い、保険給付分は申請して受け取る。
3. 保険調剤を受けるには、保険医等が交付した処方箋が必要である。
4. 療養の給付の範囲は、健康保険と国民健康保険では異なる。
5. 健康保険は、被用者保険である。

第110回 問146（理論）

医療法に基づく医療事故調査制度における医療事故の対応に関する記述として、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 報告先は、独立行政法人医薬品医療機器総合機構（PMDA）である。
2. 対象となる医療事故は、医療に起因する入院治療を必要とする程度の健康被害である。
3. 病院の管理者は、病院の開設許可権者に申し出て、医療事故に該当するか否かの判定を受けなければならない。
4. 病院の管理者は、医療事故が発生した場合、遅滞なく、定められた報告先に報告しなければならない。
5. 病院の管理者は、医療事故が発生した場合、原因を明らかにするために調査を行わなければならない。

第110回 問147（理論）

我が国の医療保険制度に関する記述として、正しいのはどれか。2つ選べ。（公費負担医療を除く）

1. 国民は公的保険に加入しなければならない。
2. 保険者が支払う療養の給付に関する費用は、被保険者が支払う一部負担金を除いた残額である。
3. 75歳以上の被保険者が支払う一部負担金の割合は、所得に関わらず同じである。
4. 健康保険の被保険者が扶養する配偶者や子供は、国民健康保険に加入しなければならない。
5. 健康保険では、勤務中や業務により発生した病気や怪我等を対象に療養の給付を行う。

第110回 問148（理論）

医薬品Ａ群（100名）のQALY合計：60、費用合計：3億円。医薬品Ｂ群（100名）のQALY合計：10、費用合計：2億円。ＢからＡへの切り替えに関するICERの記述として正しいのはどれか。1つ選べ。

1. Ａに切り替えずＢを使用する場合、1QALY当たり200万円の費用を削減できる。
2. Ｂを使用してＡと同等のQALYを得るには、200万円の費用の追加が必要である。
3. Ａに切り替えずＢを使用することによって、1QALYの減少に伴い、200万円の費用の削減ができる。
4. ＢからＡに切り替える場合、1QALY当たり200万円の費用を削減できる。
5. ＢからＡに切り替えることによって、1QALYを追加的に得るのに200万円の費用の追加が必要である。

1人あたり：A群0.6QALY・300万円、B群0.1QALY・200万円
ICER = (300万 - 200万) ÷ (0.6 - 0.1) = 100万 ÷ 0.5 = 200万円/QALY

第110回 問149（理論）

我が国の医薬分業について正しいのはどれか。2つ選べ。

1. いわゆる医薬分業率とは、全患者のうち投薬が必要とされた患者への処方件数に対する院外処方箋枚数の割合である。
2. 都道府県による医薬分業率の地域差は、令和元年（2019年）以降認められなくなった。
3. かかりつけ薬局において薬歴管理を行うことにより、重複投薬や相互作用の有無の確認ができ、薬物療法の有効性・安全性の向上が期待される。
4. 西洋の医療制度が導入された明治2年（1869年）を医薬分業元年として、急速に分業が進んだ。
5. 医師は、患者に必要な医薬品を病院・診療所にある医薬品に限定されることなく処方することができる。

第109回 問147（理論）

医療法に基づく医療計画策定において定めるべき事項はどれか。2つ選べ。

1. がん等の5疾病の治療又は予防に係る事業に関する事項
2. 献血に関する住民への理解及び献血受入の円滑な実施に関する事項
3. 地域医療に必要となる未承認薬の治験の推進に関する事項
4. 医療従事者の確保に関する事項
5. 患者申出療養等の評価療養の実施に関する事項

第109回 問148（理論）

健康保険制度に基づく調剤報酬に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 調剤報酬点数表は、保険薬局における保険調剤に関する算定の要件と点数を定めている。
2. 健康保険と国民健康保険では、それぞれ異なる調剤報酬点数表を用いている。
3. 調剤報酬改定は、3年に1度行われる。
4. 地域医療への貢献を評価した加算が設けられている。
5. 近年、調剤医療費の内訳において、薬剤料の構成割合は約50％である。

第109回 問149（理論）

国民医療費の動向（2015年度〜2019年度）に関して、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 高齢化とともに増加傾向にあり、2015年度以降、50兆円（年間）を超えている。
2. 保険料のみの財源では賄えず、不足分について公費を投入している。
3. 制度区分別では、後期高齢者医療給付分が最も多い。
4. 診療種類別では、薬局調剤医療費が最も多い。
5. 傷病分類別医科診療医療費では、循環器系の疾患が最も多い。

第108回 問78（理論）

費用効用分析ではアウトカム指標としてQALYを用いる。QALYに加味されている要素はどれか。1つ選べ。

1. 患者の医療費　2. 介護に要する費用　3. 生活の質　4. 処方薬剤数　5. 平均寿命

第108回 問148（理論）

介護保険に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 保険者は、市町村（特別区含む）である。
2. 保険給付を受けていない第2号被保険者は、保険料を支払う必要はない。
3. 第2号被保険者は、特定疾病によって生じた障害による要支援・介護状態でなければ、保険給付を受けることはできない。
4. 要介護認定（要支援認定を含む）は、主治医が行う。
5. 要支援状態と認定された者はサービスの利用に際し費用の自己負担があるが、要介護状態と認定された者は自己負担がない。

第108回 問149（理論）

我が国の薬価基準制度の記述に関して、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 医療用医薬品として承認された医薬品であっても、薬価基準に収載されていないものがある。
2. 新医薬品の薬価算定は、原価計算方式を原則とする。
3. 薬価基準に定められている薬価は、国際的な統一ルールに基づいて決定される公定価格である。
4. 新医薬品の薬価算定において、医薬品の有用性や市場性の観点で加算される制度がある。
5. 新医薬品の薬価は、一度決まると後発医薬品が薬価基準に収載されるまで維持される。

第107回 問149（理論）

介護保険制度の仕組みに関する記述として、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 高齢者の介護を社会全体で支え合う仕組みとして導入された。
2. 財源は税金と40歳以上の保険料から成る。
3. 薬剤師は実務経験がなくても介護支援専門員（ケアマネジャー）の資格を取得できる。
4. 在宅介護のケアプランはかかりつけの医師が作成する。
5. 在宅サービスの支給限度基準額は、年齢によって決まる。

第107回 問150（理論）

ワクチン接種群20,000人（発症者10人）、プラセボ群20,000人（発症者200人）。接種費用：1人あたり1万円。防いだ1人の発症に要する費用（ICER）として最も近いのはどれか。1つ選べ。

1. 5万円　2. 10万円　3. 50万円　4. 100万円　5. 200万円

増分コスト = 20,000人 × 1万円 = 2億円
増分効果（防いだ発症者数）= 200 - 10 = 190人
ICER = 2億円 ÷ 190人 ≈ 約100万円/人