🦴 痛風・高尿酸血症
痛風は「急性発作の治療」と「発作予防・慢性期治療」を明確に区別することが国試対策の基本。
✅ 高尿酸血症 = 血中尿酸値 > 7.0 mg/dL ✅ 痛風発作 = 尿酸塩結晶が関節に沈着 → **第1趾（足の親指の付け根）**に激烈な関節炎
急性痛風発作の治療
⚠️ 発作中は尿酸降下薬を新規開始・増量しない（血清尿酸値の急変動 → 発作を悪化させる）
| 薬剤 | 位置づけ | 注意点 |
|---|---|---|
| NSAIDs（ナプロキセン・インドメタシン等） | 第1選択 | 大量・短期使用 |
| コルヒチン | 発作の超初期のみ有効 | 発作が完成した後は無効。チュービリン重合阻害→好中球遊走抑制。下痢が副作用 |
| 副腎皮質ステロイド | NSAIDs禁忌例（腎不全・消化性潰瘍）に使用 | |
| アロプリノール | 発作時に使用しない | 発作が悪化する |
高尿酸血症の慢性期治療
尿酸生成抑制薬
| 薬剤 | 機序 | 尿路結石 |
|---|---|---|
| アロプリノール | キサンチンオキシダーゼ（XO）阻害 → 尿酸産生↓ | ✅ 使用可 |
| フェブキソスタット | XO阻害（アロプリノールより選択的） | ✅ 使用可 |
| トピロキソスタット | XO阻害 | ✅ 使用可 |
尿酸排泄促進薬
| 薬剤 | 機序 | 尿路結石 |
|---|---|---|
| ベンズブロマロン | URAT1阻害 → 腎尿酸再吸収↓ → 尿中排泄↑ | ❌ 禁忌 |
| プロベネシド | URAT1阻害 | ❌ 禁忌 |
| ドチヌラド | URAT1阻害 | ❌ 禁忌 |
⚠️ 尿酸排泄促進薬は尿中尿酸濃度↑ → 尿路結石・尿酸腎症には禁忌
尿酸分解酵素薬
| 薬剤 | 機序 | 適応 |
|---|---|---|
| ラスブリカーゼ | 尿酸 → アラントイン（水溶性）に分解 | 腫瘍崩壊症候群（がん化学療法後） |
✅ ラスブリカーゼ = 腫瘍崩壊症候群（痛風発作の治療薬ではない）
尿アルカリ化薬
| 薬剤 | 目的 |
|---|---|
| クエン酸カリウム・クエン酸ナトリウム（ウラリット） | 尿をアルカリ化 → 尿中の尿酸溶解度↑ → 尿路結石予防 |
⚠️ 痛風発作の治療薬ではない（補助療法）
💊 がん疼痛・緩和ケア
モルヒネの役割
| 適応 | 内容 |
|---|---|
| がん疼痛 | WHO疼痛ラダー第3段階の強オピオイド |
| 呼吸困難 | がん終末期の呼吸困難感の緩和（呼吸中枢の感受性を低下） |
副作用と対策
| 副作用 | 特徴 | 対策 |
|---|---|---|
| 便秘 | 最も多い・耐性が生じない | 緩下薬を定期処方 |
| 悪心・嘔吐 | 投与初期に多い・耐性あり | 開始時から制吐薬を予防的投与 |
| 眠気 | 投与初期 | 耐性あり |
| 呼吸抑制 | 過量投与時 | ナロキソン（拮抗薬） |
✅ モルヒネの便秘は耐性が生じないため、緩下薬は継続投与が必要
📋 国試頻出まとめ
| # | テーマ | 重要ポイント |
|---|---|---|
| 1 | 痛風発作の第1選択 | NSAIDs（ナプロキセン・インドメタシン） |
| 2 | アロプリノール発作時 | 発作時に使用しない（悪化させる） |
| 3 | コルヒチン | 発作の超初期のみ有効（完成後は無効） |
| 4 | 尿路結石に禁忌 | 尿酸排泄促進薬（ベンズブロマロン・プロベネシド・ドチヌラド） |
| 5 | 尿路結石に使用可 | 尿酸生成抑制薬（アロプリノール・フェブキソスタット・トピロキソスタット） |
| 6 | ラスブリカーゼ | 腫瘍崩壊症候群に使用（痛風発作ではない） |
| 7 | ウラリット | 尿アルカリ化→尿路結石予防（発作治療ではない） |
| 8 | モルヒネの適応 | がん疼痛＋終末期の呼吸困難にも有効 |
| 9 | モルヒネ便秘 | 耐性が生じない → 緩下薬の継続処方が必要 |
| 10 | 発作中の尿酸降下薬 | 新規開始・増量しない（血清尿酸値の急変動で悪化） |
📝 国試過去問チェック
第110回 問62（痛風発作治療薬・必須）
痛風発作治療薬として最も適切なのはどれか。1つ選べ。
- アロプリノール
- ダパグリフロジン
- ナプロキセン
- ラスブリカーゼ
- クエン酸カリウム・クエン酸ナトリウム
解答と解説を見る
正答：3
1❌ アロプリノールは慢性期の尿酸生成抑制薬。発作時に使用すると血清尿酸値が急変動し発作が悪化する。2❌ ダパグリフロジンはSGLT2阻害薬（糖尿病・心不全治療薬）。痛風発作の治療薬ではない。3✅ ナプロキセンはNSAIDs。痛風急性発作の第1選択薬として大量・短期使用する。4❌ ラスブリカーゼは尿酸分解酵素薬。腫瘍崩壊症候群の高尿酸血症に使用。痛風発作の治療薬ではない。5❌ クエン酸カリウム・ナトリウム（ウラリット）は尿アルカリ化薬。尿路結石予防が目的であり痛風発作の治療薬ではない。
第109回 問64（尿路結石を有する痛風患者への尿酸降下薬）
尿路結石を有する痛風患者に対して、最も適切な尿酸降下薬はどれか。1つ選べ。
- ベンズブロマロン
- コルヒチン
- ドチヌラド
- トピロキソスタット
- プロベネシド
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正答：4
1❌ ベンズブロマロンは尿酸排泄促進薬（URAT1阻害）。尿中尿酸濃度↑ → 尿路結石に禁忌。2❌ コルヒチンはチュービリン重合阻害→好中球の遊走抑制。痛風発作の予防・初期治療薬であり、尿酸降下薬ではない。3❌ ドチヌラドは尿酸排泄促進薬（URAT1阻害）→ 尿路結石に禁忌。4✅ トピロキソスタットは選択的XO阻害薬 → 尿酸生成抑制。尿中の尿酸量が増えないため尿路結石があっても使用可能。5❌ プロベネシドは尿酸排泄促進薬（URAT1阻害）→ 尿路結石に禁忌。
第107回 問67（がん終末期の呼吸困難）
がん終末期における呼吸困難に対する治療薬はどれか。1つ選べ。
- アセトアミノフェン
- アドレナリン
- スキサメトニウム
- デキストロメトルファン
- モルヒネ
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正答：5
1❌ アセトアミノフェンは鎮痛・解熱薬。がん疼痛にも使用するが呼吸困難の適応はない。2❌ アドレナリンは気管支喘息発作・アナフィラキシーの緊急治療薬。3❌ スキサメトニウムは脱分極性筋弛緩薬（麻酔前処置）。4❌ デキストロメトルファンは非麻薬性鎮咳薬。5✅ モルヒネはがん終末期の呼吸困難感の緩和に有効。呼吸中枢の感受性を低下させることで苦痛を軽減する。WHO疼痛ラダー第3段階の強オピオイドであり、疼痛と呼吸困難の両方に適応がある。